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정신간호학 실습 조현병 A+ 간호과정 사고과정장애, 자가간호결핍, 수면장애 (간호진단 6개)

간호문제 도출Ⅰ. 간호문제 목록문제번호간호문제1▶ 수면장애밤이 허무하다거나 누가 와서 자신을 때린다는 망상으로 인해 잠을 잘 자지 못하고 일찍 깨 제대로 된 숙면을 취하지 못함.2▶ 환청과거에 다른 환자들에게 맡겨둔 자기 간식과 돈을 내놓으라며 소리를 지름. 최근엔 그러지 않으나 아버지가 퇴원하라고 했다거나 간식을 간호사실에 맡겨놨다는 환청에 따라 간호사실에 퇴원을 요구하고, 없는 간식을 달라고 하는 행동을 보임. 종종 혼잣말을 하기도 함.3▶ 과대망상과 피해망상자신의 아버지가 충남도지사 장이라는 과대망상과 아침에 한OO라는 사람이 어깨를 발로 밟아 어깨가 아프다고 하고, 보호사 혹은 어떤 여자와 남자가 잠을 자려하면 때린다고 하는 등의 피해망상을 보임. 처방받은 약을 먹으면 죽는다고도 이야기함.4▶ 불이행과 비협조적 태도변비약에 대한 집착이 심해 입원 시부터 지속적으로 약의 부작용과 독성을 언급하며 감량을 요구하는 행동이 관찰됨. 이전에는 약을 숨기기도 함.5▶ 위생간호 결핍씻으라고 해도 기운이 없다거나 어제 씻었다는 등 핑계를 대며 씻는 것을 거부하고 개인위생 관리가 잘 되고 있지 않음.문제번호간호진단1현실감 부족과 관련된 사고과정장애2위생 관리에 대한 동기 결여 및 지식 부족과 관련된 자가간호결핍3부적절한 생활 습관과 관련된 수면장애4병식의 결여와 관련된 불이행감각-지각 장애와 관련된 불안5활동 저하와 관련된 과체중6Ⅱ. 수행 가능한 간호진단 목록(우선순위에 따라 기술)Ⅲ. 간호과정Assessmentsubjective dataobjective data“우리 아버지가 데리러 온다고 그랬어요. 아버지 오시면 퇴원할래요.” (2/14)“한OO가 몰래 내 등을 발로 밟았어요.” (2/16)“우리 아버지가 도청에 근무하고 있어요. 아버지가 간식 같은 걸 보내주는데 간호사실에서 나를 안 주고 다른 사람들한테 주잖아요.” (2/17)“집에서 간식을 간호사실에 맡기고 갔어요.” (3/30)“깊게 자려하면 밤에 누가 때려.” (4/4)“오늘 아버지가 면회 오기로 했는데 달라고 함④ 팔리스펜서방정, 티세르신정 등 환각과 망상을 줄여주는 약 복용중nursing diagnosis현실감 부족과 관련된 사고과정장애(NANDA 정의: 의식적 사고, 현실 인식, 문제해결, 판단력, 올바른 대처에 대한 이해, 성격과 같은 정신적 활동에 장애를 경험하는 것 그리고/또는 정신적 장애가 있는 상태)expected outcome? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 망상적 사고와 현실을 구분할 것이다.? 단기목표 1) 대상자는 8일 이내 의료진과 하루 1회 5분 이상 대화하며 본인의 감정을 말로 표현할 수 있다.2) 대상자는 7일 이내 밍싱과 기타 변화된 사고과정에 대해 이야기할 것이다.nursing interventionnursing planrationalenursingimplementation대상자의 망상 증상을 사정한다.간호 사정을 통해 수집된 정보를 대상자 상태와 관련된 기초 자료로 활용할 수 있으며, 중재 및 평가의 근거가 된다. 현재 망상이 주 증상이므로 사정을 통해 망상의 특성을 파악해야만 효율적인 중재를 계획할 수 있다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p317-319)대상자의 말과 행동의 관찰을 통해 망상 증상에 대해 사정하였다. (4/3)대상자의 불안감 및 심리상태에 대해 사정한다.조현병 대상자는 망상으로 인한 감정의 동요가 쉽게 있을 수 있고 흔히 불안감을 느끼므로 이 경우 사정을 통해 대상자 상태를 파악하고 적절한 중재를 제공한다. 불안과 스트레스의 감소는 증상의 강도를 감소시킨다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p329-330)지속적으로 대상자의 비언어적 표현 및 비언어적 표현을 관찰하여 불안의 정보와 대상자가 느끼는 심리상태, 감정에 대하여 사정하였다. (4/3)현실을 강화하고 현실에 초점을 둔다. 대상자가 하는 비논리적인 사로에 대해 길게 얘기하지 않는다. 실제 사건과 실제 인물에 대해 이야기한다.잘못된 생각에 초점을 두고 얘기하는 것은 의미가 없고 유용하지 못하여 오히려 정신증을 조장한다.(고성희음을 필요로 하는 대상자의 요구에 대해 수용한다는 것을 전달하는 한편, 망상에 동의하지 않는다는 것을 대상자가 알도록 한다.간호사가 망상을 현실로 받아들이지 않는다는 것을 대상자와 의사소통 하는 것이 중요하다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p120)대상자의 잘못된 믿음에 대해 동의가 아닌 수용만을 전달하였다. (4/5)“그렇군요.” (4/5)잘못된 믿음에 대해 논쟁하거나 부정하지 않는다. 치료적 의사소통으로 ‘나는 믿기 어렵습니다.’와 같은 합당한 의심을 사용한다.대상자와 논쟁하거나 믿음을 부정하게 되면 망상적 사고가 제거되지 않고 신뢰 관계를 방해할 수 있다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p120)대상자가 경험하는 것에 대해 논쟁, 비판하지 않았다. (4/4)“한OO님이 어떤 여자와 남자가 밤마다 때린다고 하셨는데 믿기 어렵네요.”대상자와 자주 접촉하여 라포를 형성한다.의심하는 경향이 있는 조현병 대상자에게 신뢰 관계의 구축은 매우 중요하며, 라포 형성으로 의료진에 대한 대상자의 불안을 감소시키고 치료에 대한 협조를 도모할 수 있다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p332)자주 rounding하며 대상자에게 친근하게 인사를 건네고 간단한 대화로 말을 걸었다. (4/3)“안녕하세요. 잘 주무셨어요?”“오늘은 기분이 어떠세요?”“오늘은 날씨가 좋아요. 그렇죠?”대화 시 대상자의 감정에 주로 초점을 맞추어 대화한다. 대화 시 치료적 의사소통을 사용하며, 감정을 표현하도록 격려하면서 대상자의 감정을 인정하고 수용한다.감정을 표현함으로써 심리적 안정감과 위안을 줄 수 있다. 망상이나 환각 자체는 실제가 아니더라도 대상자가 느끼는 감정은 실제로 경험한 것이므로 대상자의 감정에 초점을 맞추고 공감하면서 불안을 감소시킬 수 있다. 수용적인 환경에 있다는 안심을 제공하여 신뢰 관계를 구축할 수 있다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p332)대상자의 말을 경청하고 대화 시 대상자가 느끼는 감정에 초상자와 의사소통한다.대상자는 증상에 대한 타인의 반응에 매우 민감하다. 존중하고 관심을 기울이는 접근은 대상자가 자신의 무서운 사고, 괴이한 사고를 이야기할 수 있도록 한다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p347)대상자의 말에 관심을 보이며, 의견을 존중하며 대화하였다. (4/5)“아버지께서 충남도지사 장이시군요. 아버지가 자랑스러우시겠어요.”“밤에 자려하면 누가 때리나요? 아프고 무서웠겠어요.”evaluation? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 망상적 사고와 현실을 구분할 것이다.→ 실습 기간(3/27~4/7) 동안 망상 증상이 지속되었고 실습 기간이 짧아 장기목표의 평가는 불가능하며 꾸준한 중재와 추후 평가가 요구된다.? 단기목표 1) 대상자는 8일 이내 의료진과 하루 1회 5분 이상 대화하며 본인의 감정을 말로 표현할 수 있다.→ “기분이 좋아요.”라며 감정을 말로 표현하며 10분 이상 대화하는 모습이 관찰되었다. (4/3) => 달성2) 대상자는 7일 이내 망상과 기타 변화된 사고과정에 대해 이야기할 것이다.→ “잠을 자려하면 어떤 남자랑 여자가 때렸는데 어젯밤에는 괜찮았어요.”라고 이야기하며 변화된 사고과정이 관찰되었다. (4/3) => 달성assessmentsubjective dataobjective data“어제 씻어서 안 씻을래요.” (2/26)“감으려 했는데 선생님이 불러서 못 감았어요.” (3/28)① Dx: 편집조현병② 머리카락이 두피에 붙어있고 기름진 모습③ 식사 후 양치를 하지 않음④ 누런 치아와 구취가 남⑤ 매일 같은 옷을 입고 있음⑥ 위생 상태 불량하여 선생님께서 자주 샤워를 권유하는 모습이 관찰됨⑦ 대화 시 불쾌한 체취가 남nursing diagnosis위생관리에 대한 동기의 결여 및 지식부족과 관련된 자가간호결핍(NANDA 정의: 일상활동을 수행하거나 완료하지 못하는 상태)expected outcome? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 일상생활을 관리하고자 하는 의지를 보이며 스스로 관리할 수 있다.? 단기목표 1대상자가 어려움을 가지고 있는 위생관리에 대해서 수행하는 방법을 구체적으로 설명한다.대상자는 구체적인 사고를 하기 때문에 그가 이해하는 구체적 수준에서 설명이 이루어져야 한다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p124)먼저 미온수로 얼굴을 한 번 적시고, 비누로 충분히 손에서 거품을 낸 뒤에 얼굴을 닦고, 물로 다시 한번 얼굴을 씻도록 단계별로 나누어 설명하였다. (3/31)대상자의 자가간호 상태를 사정한다.대상자의 자가간호 상태를 사정하여 상태에 따라 구체적인 간호를 제공할 수 있다. 조현병 대상자는 에너지와 동기의 결여로 옷을 갈아입지 않고 더러운 옷을 입고 외모와 위생 상태가 빈약하다. 점차 의욕이 없고 자발성이 결여되며 일상적인 것을 수행하기 어려워진다.(한금선 외, 정신건강간호학(상), 수문사, p322)대상자의 자가간호 상태를 사정하였다. (3/31)→ 식후 양치를 하지 않으며, 샤워를 하지 않음.독립적인 성취에 대해 인정하고 긍정적 강화를 제공한다.긍정적 강화는 자긍심을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p124)“한OO님 깨끗하게 샤워도 하고 옷도 갈아입으셨네요.” 하며 인정하고 강화를 제공하였다. (4/3)독립적인 활동을 할 수 있도록 짧고 분명하게 충분한 시간을 제공하여 단계별로 교육한다.충분한 시간과 단계별 과업은 혼동을 최소화할 수 있다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p67)단계를 나누어 양치질 방법에 대해 교육하였다. (3/31)대상자의 능력 수준에 따라 정상적인 개인위생을 수행하도록 허용하고 격려한다.독립적인 활동을 성공적으로 수행할 수 있는 자긍심을 증진시킨다.(고성희 외, 정신간호 진단과 중재, 수문사, 2013, p123)대상자에게 적어도 일주일에 한 번은 샤워하도록 교육하였다. 양치는 식사 후에 하루에 두 번 수행하도록 교육하였다. (3/31)? 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 일상생활을 관리하고자 하는 의지를 보.

의/약학| 2023.07.10| 6페이지| 5,000원| 조회(843)

간호진단, case study, 간호과정, 수면장애, 케이스스터디, 자가간호결핍, 조현병

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여성건강간호학 자궁경부암 간호과정 A+ 감염의 위험

간호진단1. 침습적 시술과 관련된 감염의 위험2. 항암화학요법과 관련된 피로VIII. 간호과정 (7/4 기준)간호과정세부 내용Assessment주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(Objective data)없음① both PCN을 삽입해 urine 자연배액중(6/7~)② Rt Double-J 요관스텐트 삽입중(5/24~)③ urine bag을 침상 위로 올리는 모습이 관찰됨(7/7)④ 요관 폐색으로 인한 신장 관련 수치가 증가하였고, 비정상적인 감염 관련 수치가 확인됨· 6월 검사결과날짜종류6/7(PCN)6/136/20정상범위BUN▲36.8▼5.0▼6.18~20Cr▲3.870.910.830.51~0.95Albumin-▼2.6▼2.83.1~5.1CRP▲221.09▲106.30▲58.530~5.0Monocyte5.25.611.14~12Neutrophil▲87.10▲86.571.948~75· 7월 검사결과날짜종류7/47/11정상범위BUN6.87.08~20Cr0.730.870.51~0.95Albumin3.53.13.1~5.1CRP▲8.180.630~5.0Monocyte8.5▲12.44~12Neutrophil▲86.9▲77.748~75⑤ 시술 후 V/S6/7136/87-75-20-37.56/22142/86-98-20-37.9⑥ CT(6/10)- Sudden developed left renalhydronephrosis with suspected proximal ureter rupture and renal space urinoma- small left renal stone⑦ 타박신주 투여함(6/9-6/22)Nursing Diagnosis간호진단 #1: 침습적 시술과 관련된 감염의 위험Goal/Expected Outcome?장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상과 징후(발열, 옆구리통증, 혈뇨, 배뇨 시 통증)가 나타나지 않는다.?단기목표 ① 대상자는 2일 이내 CRP 수치를 정상범위로 유지한다.② 대상자는 3일 이내 감염의 증상을 2가지 이상 설명할 수 있다.Nursing PlanNursing PlanRationale1. 손씻기를 철저히 하고, 시술 부위의 드레싱 교환 및 소독 시 무균술을 실시한다.2. 드레싱을 지속적으로 교환해주고 시술 부위를 소독한다.3. 2시간마다 V/S을 측정하여 발열 양상을 체크한다.4. 시술 부위를 사정한다.5. 배액주머니를 삽입 위치보다 아래로 유지하도록 교육한다.6. 감염의 증상과 징후에 대해 설명하고 감염 증상이 있을 시 즉시 알리도록 교육한다.7. 감염의 지표가 되는 검사결과 수치를 모니터링한다.8. 4시간마다 소변의 색과 양상을사정하고 소변량을 측정한다.9. 처방에 따라 항생제를 투여한다.10. 충분한 영양섭취를 장려한다.1. 손씻기와 무균술은 감염회로를 차단하여 병원체의 수와 전파를 줄이는 방법이다.2. 드레싱을 지속적으로 교환해줌으로써 세균의 증식과 감염을 예방할 수 있다.3. 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법으로, 체온의 상승은 염증 및 감염이 발생했다는 것을 알 수 있는 중요한 지표이다. 전신에서 면역반응이 일어나며 체온이 상승한다. 시술 혹은 수술 후 38°C 이상의 발열은 전신 스트레스성 반응으로 정상으로 여길 수 있으나 오한, 오심 등의 증상이 있을 경우 심각한 감염을 의심해보아야 한다.4. 염증이 생길 경우 염증 물질이 분비되어 히스타민 및 프로스타글란딘 등의 물질로 인하여 발적 및 종창, 통증이 발생할 수 있다.5. 역류로 인한 감염의 위험성을 줄이기 위함이다.6. 대상자가 스스로 감염의 증상과 징후를 알게 함으로써 즉시 알리도록 하여 감염을 조기에 예방하고 합병증을 최소화하기 위함이다. 또한, 대상자의 자가간호능력을 향상시킬 수 있다.7. 감염 발생 시 WBC, CRP, neutrophil, lymphocyte, Monocyte 등 염증 수치가 상승한다.8. 감염 시 혈뇨가 동반될 수 있고, 배뇨 문제가 발생하면 신체의 여러기관에 영향을 줄 수 있다.9. 원인균을 제거하고 감염을 예방하기 위함이다.10. 영양섭취를 충분히 하여 면역체계를 유지시키고, 상처치유를 촉진시킨다. 세포의 재생과 유지를 위해 필수적인 영양분(비타민 B12 등)을 제공한다.Nursing Implementation1. 대상자 접촉 전, 후에 필수적으로 손위생을 하고, 시술 부위의 드레싱 교환 및 소독 시에 내과적 무균술을 실시하였다.▶ 감염 증상이 나타나지 않음.2. EOD로 both PCN 부위 드레싱을 교환 및 소독하였다.▶ 소독 시 특별한 감염 징후 및 증상이 없었음.3. 2시간마다 V/S을 측정하여 발열 양상을 사정하였다.Vital Sign날짜7/57/57/57/67/67/6시간13:0015:0017:0013:0015:0017:00BT36.936.736.836.736.636.6BP138/82136/81136/83138/86138/81134/80HR807578768082RR202020201920Vital Sign날짜7/77/77/77/87/87/8시간13:0015:0017:0013:0015:0017:00BT36.436.736.536.636.736.5BP140/81135/79137/82135/80137/81137/82HR787880777881RR201820192020▶ 전체적으로 stable하게 유지가 되고 있고, 특이 호소 없이 안정을 취하는모습이 관찰됨.4. 매일 2시마다 시술 부위 redness, hemorrhage, pain, swelling, oozing 여부를 사정하였다.▶ 시술부위에 redness가 약간 있으며, hemorrhage, pain, swelling, oozing 등의 증상이 없는 것을 확인함.5. 배액주머니를 시술한 부위보다 아래로 유지하거나 침상 아래에 두어야 한다고 교육하고, 위로 둘 경우 소변이 역류하여 감염 위험이 있을 수 있음을 설명하였다.▶ urine bag을 침상 아래에 두고 지속적으로 유지하는 모습이 관찰됨.6. 감염의 증상으로 열이 나거나 오한, 혈뇨, 발적, 통증, 염증 등이 나타날 수 있음을 설명하였고, 증상이 있을 시 바로 간호사실에 알리도록 교육하였다.▶ 대상자가 설명을 이해하였고, 열이나 오한, 부종과 같은 증상이 있을 수 있다고 대답함. 또한, 감염의 징후이므로 바로 알려야 함을 이해함.7. 7/8 감염의 지표인 WBC, CRP, neutrophil, lymphocyte, Monocyte의 수치를 확인하였다.검사결과정상범위WBC3.93.7~10.6CRP0.860~5.0mg/dLNeutrophil▲ 82.748~75%Lymphocyte▼ 8.920~50%Monocyte▲ 13.24~12%▶ WBC는 정상이었으며 CRP는 점점 감소하는 양상을 보임. 감염을 의미하는Lymphocyte가 항암화학요법으로 감소된 수치를 보였으나 Neutrophil과 Monocyte는 증가한 것이 확인됨. Neutrophil 82.7, Monocyte 13.2로 주치의와 상의하여 antibiotic 추가 투여하기로 결정하였으며 현재까지 감염 증상은 나타나지 않음.8. urine bag의 소변색과 양상을 q4hrs 사정하였고, 하루 소변량을 측정하였다.▶ 7/5 양쪽 urine color는 yellowish하였고, 침전물이 없었음. 7/5 1620cc/day, 7/6 1430cc/day 측정됨.9. 주치의와 상의하여 타박신주 4.5g을 투여하였다.▶ 감염의 증상 및 징후가 나타나지 않음.10. 영양을 충분히 섭취해야 면역력이 높아지고, 시술 부위의 치유가 촉진될 수 있다는 것을 설명하였다.▶ 설명을 이해하였고 끼니를 거르지 않고, 일반식을 하루 3회 모두 섭취한 것을 확인함.Evaluation

의/약학| 2023.07.10| 5페이지| 2,000원| 조회(219)

자궁경부암, 간호진단, case study, 간호과정, 케이스스터디, 감염위험성, 침습적처치

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A+ 간의 미성숙과 관련된 신생아 고빌리루빈혈증 간호진단 1개

진단일시8 월 9 일HD#4간호사정주관적 자료“우리 아기 모유 수유하러 왔어요. 아기가 잘 먹지 않고 보채는데 괜찮은 건가요?”객관적 자료? 재태기간: 34주+1일? 전체적으로 노랗게 침착이 되고, 건조하고 예민한 피부? icterometer: Total bilirubin 26.8mg/dl→16.20mg/dl, Direct bilirubin 0.75mg/dl, Lcteric 4? CBC: Hgb 10.3g/dl, Hct 28.8? phototherapy를 위해 눈에는 안대를 차고 있고, 손에는 손싸게를, 저고리 없이 기저귀만 착용한 채 누워서 지냄.? 2시간마다 positon change 중임.간호진단간의 미성숙과 관련된 신생아 고빌리루빈혈증간호계획1. 퇴원 시까지 황달의 합병증이 나타나지 않는다.1. 광선요법을 하는 동안 망막 손상과 피부통합성 장애가 나타나지 않는다.2. 2일 이내 혈청 빌리루빈 수치가 3mg 감소한다.중재계획계획근거① 2~4시간마다 V/S을 측정한다.② 수분을 보충해준다.③ 눈 상태를 4~6시간마다 관찰한다.④ 6~12시간마다 혈중 빌리루빈 수치를 측정한다.⑤ 8시간마다 안대를 교환한다.⑥ 수유 시마다 안대를 벗겨준다.⑦ 매일 핵황달의 징후를 사정한다.① 램프의 빛이 방사열을 생성해 체온이 불안정해질 수 있다.② 증발로 인해 불감성 수분 소실이 증가하고, 수용성 빌리루빈의 배설로 설사를 해 수분 불균형이 나타날 수 있기 때문이다.③ 안대 적용 부위의 접착제로 발진이 나타날 수 있다.④ 간의 미성숙으로 빌리루빈의 제거 능력이 떨어지면 혈중 빌리루빈 수치가 상승한다. 광선요법 적용 시에는 빌리루빈의 구조를 바꿔 빌리루빈의 배설을 돕기 때문에 빌리루빈치가 감소한다.

의/약학| 2022.03.22| 2페이지| 5,000원| 조회(343)

고빌리루빈혈증, 간의 미성숙과 관련된 고빌리루빈혈증, 간의 미성숙

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